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飛行を保つには操縦輪を前に押さなければならない．しかし，自動化による安全性の向上： ヒューマンファクタの視点からの考察 Improvement of Safety Through Automation: Discussions from Human Factors Points of View 稲垣敏之

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国鉄がJRになって、北海道・東日本・東海・西日本・四国・九州・貨物と分社化されて久しいそのなかで、JR西日本は思い浮かぶだけでも新幹線のオーバーラン（原因は運転士の睡眠時無呼吸症候群）や信楽、尼崎の大事故など、報道されたトラブルが他のJRグループと比較して多かったように 日本ヒューマンファクター研究所は、ヒューマンファクター研究における第一人者である黒田 勲が率いる研究者集団です。ヒューマンファクターの視点で＜安全＞をとらえ、 社会のために役立つ調査・研究を行っています。

国鉄がJRになって、北海道・東日本・東海・西日本・四国・九州・貨物と分社化されて久しいそのなかで、JR西日本は思い浮かぶだけでも新幹線のオーバーラン（原因は運転士の睡眠時無呼吸症候群）や信楽、尼崎の大事故など、報道されたトラブルが他のJRグループと比較して多かったように

2010Ver1.0 医療安全管理研修 医療安全へのヒューマンファクターズアプローチ 安全なシステム構築の考え方 －設計の段階、品質保証、危険の監視－ 自治医科大学医学部 メディカルシミュレーションセンター センター長 医療安全学教授河野龍太郎 域／ヒューマンファクター工学． 産業心理学．人間工学． 医学・医療安全の科学――[III ]医療安全への工学アプローチ 1．医療安全へのヒューマンファクターエンジ ニアリング 河野龍太郎＊ Human Factors Engineering for Medical 2019/09/30 ヒューマンエラーやヒューマンファクターに起因すると考えられた事例（事故事例「薬剤」） 報告回 事故の 背景・要因 改善策 調査結果 3 第19回 障害なし 準備段階 薬剤師は、主治医に患者の抗がん剤無菌 製剤調整実施を依頼され調整を行った。 ヒューマンファクターと ヒューマンエラー（後編） 安全学講座 一般に、対策は4Eと言われていま す。それぞれ、教育（Education）、規制 （Enforcement）、模範例（Example）、 工学（Engineering）です。これらの対策の中で、工学

13 特集：ヒューマンファクター RTRI REPORT Vol. 21, No. 5, May. 2007 要因を的確・簡便に分析できるよう，ヒューマンファク タ分析手法を開発した。この手法は3段階の手続きを構 成している（図6）。 3. 1 「時系列対照分析」による逸脱事象の解明

13 特集：ヒューマンファクター RTRI REPORT Vol. 21, No. 5, May. 2007 要因を的確・簡便に分析できるよう，ヒューマンファク タ分析手法を開発した。この手法は3段階の手続きを構 成している（図6）。 3. 1 「時系列対照分析」による逸脱事象の解明 ヒューマンファクターとは 安全には機械装置の振舞いだけでなく、人や人 間組織の行動が深く関っている。 名古屋空港中華航空機墜落（1994） JCO臨界事故（1999 ） 横浜市大病院患者取違え事故（1999） システムの安全におけ る 申し込み用紙PDFダウンロード ヒューマンエラーの防止やヒューマンパフォーマンスの向上のためには、ヒューマンファクターに関する知識の体系的な理解、そして事故･トラブルを種々の背後要因の連鎖として捉える視点が重要です。 （1）ヒューマンファクター（人間の行動特性）とは ヒューマンファクターとは、「錯覚」「不注意」「近道行為」「省略行為」の4つに代表される人間の行動特性である。 このヒューマンファクターのうち、特に意図しない行動の結果、異常な状態、事故、災害につながった要因をヒューマン マンファクターの観点から行う事故調査のあり方とその 課題を述べる． 2. 事故の教訓が示すヒューマンファクター の重要性 原子力分野においてヒューマンファクターが意識され るようになった契機は，1978 年3 月に発生した米国

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航空機の飛行に欠か. せない要素 までに顕著な低下が見られ，以降は飛行回数 100. 万回あたり 表 2 フライトフェーズごとの事故発生数・死者数および飛行時間（1991-2001）（Ref.1）. フェーズ D．事故原因とヒューマンファクター. 単純化の 航空事故はすべてヒューマンエラー，ヒューマン. ファクターが 邦訳：F. H. ホーキンズ：ヒューマン・ファクター. ─航空の 8）ICAO : Human Factors Training Manual, （Inter- national  2014年8月1日 誤使用・不注意事故とヒューマンエラー. ６． 火災、建物焼損. Ⅲ. 重大. Critical. 重傷、入院治療を要す火災. Ⅱ. 中程度. Marginal. 通院加療. 製品発火、製品焼損. Ⅰ. 軽微 スペースシャトル飛行制御系の5台のコンピュータ (CPSC: the U.S. Consumer Product. Safety Commission）. ◎ ，，，，，，，. 2014/08/01_SCEA. 56. Hawkinsの (財)日本科学技術連盟殿のホームページより無料ダウンロード可能. 中程度. 重大. 致命的. なし. 軽傷. 通院加療. 重傷. 入院治療. 死亡. なし. 製品発煙. 製品発火. 製品焼損. 火災. 火災. （建物焼. 0. Ⅰ. Ⅱ. Ⅲ. Ⅳ 誤使用・不注意」の背景にはヒューマンエラー スペースシャトル飛行制御系の5台のコンピュータ 2012/03_SCEA/CMJ 製品安全特別セミナー. National Institute of Technology and Evaluation. 42. Hawkinsの (財)日本科学技術連盟殿のホームページより無料ダウンロード可能. 2007年11月1日 本マニュアルをデータ化したPDFファイルは下記URLよりダウンロードできます. Lウ その他，日常診療のなかで危険と思われる状況. ⇒適宜，医療安全管理 オランダ航空のHawkinsが改良した要因分析方法である1，2）． 当事者で 3）東京電力ヒューマンファクター研究室：Human Factors TOPICS. 報に基づいた飛行. al-resistance-environment-summary.pdf. 本書を引用 本日本語版は、厚生労働科学研究費補助金新興・再興感染症及び予防接種政策推進研究事業「環境中に マトリックス支援レーザー脱離イオン化飛行時間型質量分析 より多くの情報が利用可能であるヒューマン・シス 極めるためのファクターである。 Peal, A., Evans, B., Blackett, I., Hawkins, P., Heymans, P, A review of fecal sludge management in 12 cities. 2017年8月8日 電子版のダウンロードは. こちら ヒューマンリソースコース. ○マーケティングコース 飛行前に思わず緊張した様子を見せる角田君. 実際に体を いファクターがあり、それだけで圧倒. 的に美しい たモード（サリー・ホーキンス）は両親を. F. M. Kaplan, J. M. Sobin & S. Andors 共著 現代中国. 百科事典 飛行力学. 學鐙. 56巻8号. 1959/8. 岡本哲史. ロバート・L・キャロル 著 動力飛行の空気力学. 學鐙. 58巻6号. 1961/6. 岡本哲史 J. A. Hawkins 著 語順の普遍性. 學鐙 J. H. LARAGH 編 Hypertension Manual―高血圧の手 學鐙. 71巻9号 ヒューマンファクターズ. 學鐙.

ヒューマンファクターとは何か？その意味と定義をわかりやすく解説しています。人間の行動特性を知ることによって、人為的要因のなぞを解くことが可能です。また、ヒューマンエラーを防ぐために必要な知恵を簡潔に説明しています。 日本ヒューマンファクター研究所は、ヒューマンファクター研究における第一人者である黒田 勲が率いる研究者集団です。ヒューマンファクターの視点で＜安全＞をとらえ、 社会のために役立つ調査・研究を行っています。 ヒューマンファクター 医療の質と安全は肉と胡椒の関係 ＋ ⇒ 医学的専門性 （質を左右） 業務の確実さ （安全を左右） 高品質な医療を 安全に提供 エラーを 起こさない。 気づき，声に出し， 対応する。 正しい医療を エラーの防止 SafetyⅠ 正しく提供する 航空分野におけるヒューマンファクター 東北大学大学院工学研究科 技術社会システム専攻 狩川大輔 本日のアウトライン 1. 航空分野とヒューマンファクタ 2. 航空分野における事故事例 3. 航空分野における安全性向上への取り組み 13 特集：ヒューマンファクター RTRI REPORT Vol. 21, No. 5, May. 2007 要因を的確・簡便に分析できるよう，ヒューマンファク タ分析手法を開発した。この手法は3段階の手続きを構 成している（図6）。 3. 1 「時系列対照分析」による逸脱事象の解明 ヒューマンファクターとは 安全には機械装置の振舞いだけでなく、人や人 間組織の行動が深く関っている。 名古屋空港中華航空機墜落（1994） JCO臨界事故（1999 ） 横浜市大病院患者取違え事故（1999） システムの安全におけ る 申し込み用紙PDFダウンロード ヒューマンエラーの防止やヒューマンパフォーマンスの向上のためには、ヒューマンファクターに関する知識の体系的な理解、そして事故･トラブルを種々の背後要因の連鎖として捉える視点が重要です。

2016/06/10

2014年8月1日 誤使用・不注意事故とヒューマンエラー. ６． 火災、建物焼損. Ⅲ. 重大. Critical. 重傷、入院治療を要す火災. Ⅱ. 中程度. Marginal. 通院加療. 製品発火、製品焼損. Ⅰ. 軽微 スペースシャトル飛行制御系の5台のコンピュータ (CPSC: the U.S. Consumer Product. Safety Commission）. ◎ ，，，，，，，. 2014/08/01_SCEA. 56. Hawkinsの (財)日本科学技術連盟殿のホームページより無料ダウンロード可能. 中程度. 重大. 致命的. なし. 軽傷. 通院加療. 重傷. 入院治療. 死亡. なし. 製品発煙. 製品発火. 製品焼損. 火災. 火災. （建物焼. 0. Ⅰ. Ⅱ. Ⅲ. Ⅳ 誤使用・不注意」の背景にはヒューマンエラー スペースシャトル飛行制御系の5台のコンピュータ 2012/03_SCEA/CMJ 製品安全特別セミナー. National Institute of Technology and Evaluation. 42. Hawkinsの (財)日本科学技術連盟殿のホームページより無料ダウンロード可能. 2007年11月1日 本マニュアルをデータ化したPDFファイルは下記URLよりダウンロードできます. Lウ その他，日常診療のなかで危険と思われる状況. ⇒適宜，医療安全管理 オランダ航空のHawkinsが改良した要因分析方法である1，2）． 当事者で 3）東京電力ヒューマンファクター研究室：Human Factors TOPICS. 報に基づいた飛行. al-resistance-environment-summary.pdf. 本書を引用 本日本語版は、厚生労働科学研究費補助金新興・再興感染症及び予防接種政策推進研究事業「環境中に マトリックス支援レーザー脱離イオン化飛行時間型質量分析 より多くの情報が利用可能であるヒューマン・シス 極めるためのファクターである。 Peal, A., Evans, B., Blackett, I., Hawkins, P., Heymans, P, A review of fecal sludge management in 12 cities. 2017年8月8日 電子版のダウンロードは. こちら ヒューマンリソースコース. ○マーケティングコース 飛行前に思わず緊張した様子を見せる角田君. 実際に体を いファクターがあり、それだけで圧倒. 的に美しい たモード（サリー・ホーキンス）は両親を.